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Recadastro de Prestadores
 

Ficha de Recadastramento de Pessoa Jurídica

Tipo
 
Razão Social
Nome Fantasia
CNPJ
CNES
INSC MUNICIPAL:
  INSC ESTADUAL:

Cadastro Nacional de Estabelecimemto em Saúde
Endereço
Complemento

CEP
Bairro
Cidade
Estado
Fone 1
E-mail
Fone 2
  Fax
 
Representante Legal (Responsável Técnico)
RG
CPF
(CRM, CRP, CRF....):
 
Atende Ipasgo?
Sistema Polimed
Atendimento 24 Horas?
Urgência e Emergência?
UTI
Contato:
Informado por:
 


OBSERVAÇÕES:

1. ENVIAR RELAÇÃO DOS TIPOS DE SERVIÇOS. EXEMPLO: ECG, RX, TOMOGRAFIA, ETC...
1.2. ENVIAR XEROX DA NOTA FISCAL DO EQUIPAMENTO.
2. PARA HOSPITAIS, CLÍNICAS E COOPERATIVAS QUE IRÃO ATENDER EFETIVAMENTE OS USUÁRIOS DO AFFEGO-SAÚDE É OBRIGATÓRIO ANEXAR RELAÇÃO DO CORPO-CLÍNICO CONTENDO:

A - HOSPITAIS E CLÍNICAS: "NOME DO MÉDICO, CPF, CONSELHO(CRM, CRP, CRF...) E ESPECIALIDADE".

B - COOPERATIVAS: "NOME DO MÉDICO, CPF, CONSELHO(CRM, CRP, CRF...), ENDEREÇO DE ATENDIMENTO E ESPECIALIDADE".

C - ESTE RECASDASTRAMENTO DEVERÁ SER PREENCHIDO E ASSINADO PELO RESPONSÁVEL LEGAL DA EMPRESA.