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Recadastro de Prestadores
 

Ficha de Recadastramento de Pessoa Física

 
*Nome:
 
*RG:
*CPF:
Sexo:
*Especialidade:
*INSS:
*ISS:
Data de Nascimento:
*CRM, CRP, CRF...:
*UF Conselho:
 
Nome da Mãe:
Nome da Pai:
Nome da Secretária:
*Endereço
Complemento

*CEP
*Bairro
*Cidade
*Estado
*Fone 1
*E-mail
Fone 2
  Fax
Endereço
Complemento

CEP
Bairro
Cidade
Estado
Fone 1
E-mail
Fone 2
 
 
Atende Ipasgo?
Sistema Polimed
Possui Título de Especialista?
 


Observações:

1 - ESTE RECADASTRAMENTO DEVERÁ SER PREENCHIDO E ASSINADO PELO PROFISSIONAL CREDENCIADO JUNTO AO AFFEGO-SAÚDE.

2 - A ESPECIALIDADE DECLARADA DEVERÁ SER COMPROVADA COM FOTOCÓPIA AUTENTICADA.

3 - PARA UTILIZAR OS DADOS BANCÁRIOS, FAVOR ACESSE WWW.AFFEGO.COM.BR/PRESTADOR/ , PREENCHA O FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE CRÉDITO E APRESENTE AO AFFEGO-SAÚDE.